L’alimentazione è sempre stata, fin dall’antichità, un aspetto sul quale porre particolare attenzione, non soltanto per quanto concerne il bisogno nutritivo in sè, ma anche per la stretta correlazione esistente tra corretta assunzione di cibo e salute. Se anticamente, però, la relazione tra salute e alimentazione era regolata in maniera empirica, senza la possibilità di poterne dimostrare il nesso causale, la scoperta dei principi nutritivi ed una più profonda conoscenza di come tali elementi interagiscono con i processi vitali, ha permesso di dimostrare la stretta correlazione esistente tra dieta, salute e malattia. In realtà il rapporto tra alimentazione e salute non è unidirezionale, ma bidirezionale, in quanto il decadimento di uno stato può determinare il conseguente deterioramento dell’altro. Per tale motivo si ritiene che la malnutrizione, sia in eccesso che in difetto, sia una malattia nella malattia. Nonostante ciò l’attenzione nei confronti degli aspetti nutrizionali è spesso sottovalutata. Molti studi mettono in evidenza come il problema della malnutrizione in ambito sanitario sia una questione rilevante al punto da evidenziare come circa il 30% dei pazienti risultano malnutriti già all’ingresso dell’ospedale e che, spesso, la conseguente degenza tende a produrre un peggioramento dello stato di malnutrizione. Tale dato è dovuto in principal modo al fatto che vi è la tendenza a focalizzare maggiormente l’attenzione sulla cura della patologia piuttosto che tenere in considerazione anche gli effetti che la malattia stessa può avere in termini nutrizionali e quanto una alterata nutrizione, se non debitamente considerata, può incidere negativamente sul decorso della malattia stessa. Alla luce di quanto affermato appare chiaro come una corretta alimentazione sia un fattore fondamentale per garantire un buono stato di salute e quanto risulti determinante individuare precocemente i soggetti malnutriti o a rischio di malnutrizione. Un riconoscimento precoce che non può prescindere dall’utilizzo di strumenti di screening nutrizionale in grado di classificare, sulla base di indicatori specifici, se un soggetto è normopeso, oppure a rischio di malnutrizione o malnutrito. Lo screening nutrizionale è uno strumento di facile e rapido utilizzo, da somministrare generalmente entro 48 ore dal primo contatto con il paziente. Questo strumento permette al personale infermieristico di effettuare una valutazione di prima istanza e di escludere da valutazioni più approfondite le persone normonutrite e di programmare una valutazione nutrizionale per i soggetti potenzialmente a rischio oppure, per i soggetti malnutriti, di individuare la strategia nutrizionale più appropriata. Lo strumento raccomandato dalle Buone Pratiche sulla prevenzione del rischio nutrizionale della Regione Toscana, proprio per la sua versatilità e ampia applicazione ed utilizzo, è il MUST; un test che si basa su criteri riguardanti l’indice di massa corporea, la perdita di peso critica e non intenzionale sia nel lungo periodo (3 – 6 mesi) che nel breve in seguito ad episodi acuti di malattia.
La valutazione del rischio nutrizionale attraverso la scheda MUST non si limita a suddividere soggetti normopesi da soggetti a rischio o potenzialmente a rischio di malnutrizione, ma consente, al primo contatto con il soggetto, di avere delle indicazioni sulle sue reali necessità nutrizionali, così da poter attuare le azioni previste dal livello di rischio individuato oppure fornire delle corrette informazioni nutrizionali. Questo perché alcuni soggetti a rischio nutrizionale potrebbero avere bisogno soltanto di aiuto o consigli relativi al tipo di alimenti o bevande da assumere, altri invece necessitare realmente di un intervento più qualificato e riservato al personale sanitario con specifiche competenze in ambito dietetico nutrizionale.
La compilazione della scheda, pertanto, prevede che per ogni item dei tre indicati venga attribuito un punteggio da 0 a 2 in relazione ad un cut off definito per ogni singolo indicatore. Ad esempio per il valore dell’indice di massa corporea (BMI) viene assegnato un punteggio di 2 se il soggetto presenta un BMI inferiore di 18,5 Kg/m2, mentre un punteggio di 1 se il BMI si attesta tra 18,5 e 20 Kg/m2. Infine un punteggio di 0 se il BMI è superiore a 20 Kg/m2. Appare evidente come tale misurazione sia possibile soltanto se siamo nella condizione di rilevare peso ed altezza, perché in caso contrario è possibile desumere il valore del BMI attraverso una serie di misure alternative, come la circonferenza di metà braccio. Analogo discorso riguarda il secondo item e per il quale si indaga la perdita di peso nel periodo precedente la misurazione ( 3-6 mesi ). In questo caso attribuiamo il punteggio di 2 se la perdita di peso è superiore al 10% rispetto al suo peso corporeo; un punteggio di 1 se tale dato si attesta tra il 5% e il 10%, mentre un punteggio di 0 se la perdita di peso è inferiore al 5%. Anche in questo caso, nell’impossibilità di conoscere la reale perdita di peso, è possibile ricorrere alla valutazione di dati soggettivi come la vestibilità dei vestiti o dei monili. Infine l’ultimo item indaga la previsione di una mancata alimentazione nei 5 giorni successivi (oppure una ridotta alimentazione per più di 5 giorni) a causa di un evento acuto. In questo caso se la risposta è affermativa registriamo il punteggio di 2, nel caso contrario riportiamo nella scheda il punteggio di 0. La somma dei punteggi ottenuti permette di classificare la categoria di rischio e ogni categoria di rischio prevede una azione specifica. Per la categoria di rischio basso (punteggio 0) viene stabilita la ripetizione del test secondo una cadenza temporale ben definita in relazione ai diversi setting assistenziali (come da figura sottostante). Nel caso in cui la misurazione determini il punteggio di 1, il soggetto presenta un medio rischio nutrizionale ed è necessario indagare in maniera più approfondita l’intake nutrizionale. Per tale motivo la scheda MUST viene integrata con un diario alimentare in grado di monitorare nei 3 giorni successivi l’effettivo introito calorico proteico. L’analisi dei dati ottenuti permette di valutare se l’assunzione giornaliera di cibo risulta adeguata oppure insufficiente e di verificare se sono necessari interventi educazionali correttivi sul tipo di alimentazione. Nelle categorie di basso e medio rischio, infatti, è competenza anche infermieristica (in relazione alle proprie conoscenze) fornire le giuste indicazioni ed informazioni circa la corretta modalità di assunzione degli alimenti. Se l’apporto giornaliero di nutrienti è insufficiente è opportuno attivare la consulenza di un dietista o di un nutrizionista, il quale, sulla base anche del diario alimentare, potrà effettuare una stima dell’introito calorico proteico e impostare un piano nutrizionale specifico. L’attivazione del percorso nutrizionale è previsto in ogni caso qualora il soggetto abbia un livello di rischio alto (punteggio superiore a 2).
In definitiva il processo nutrizionale rappresenta un percorso multiprofessionale e interdisciplinare nel quale le competenze di più figure professionali si intersecano e integrano per il raggiungimento di un obiettivo comune. All’interno di questo processo la valutazione della scheda MUST rappresenta un primo step in cui il personale infermieristico e/o il personale di supporto, hanno la responsabilità non soltanto di individuare i soggetti a rischio malnutrizione, ma anche di fornire, in relazione alle proprie competenze, le corrette informazioni circa l’assunzione del cibo e di segnalare e indirizzare, all’interno del giusto percorso di consulenze, i soggetti realmente malnutriti.
Bibliografia
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• J. Kondrup, SP Allison, M. Elia, B. Vellas, M. Plauthy; ESPEN Linee guida ESPEN per lo screening nutrizionale 2002
• DGR 135 del 25/02/2008 Prevenzione del rischio nutrizionale
• V. Todorovic, C. Russell, M. Elia; BAPEN – Libretto illustrativo del MUST: Guida al Malnutrition Universal Screening Tool ( MUST – strumento di screening universale per la malnutrizione negli adulti); Regno Unito, 2011
• M.L. Amerio, D. Domeniconi; La Malnutrizione – Rivista della Società italiana di Medicina Generale; n° 3 Ottobre 2010
