Infermiera Anselmi Giulia
Nell’emodialisi, un ruolo fondamentale è affidato all’Infermiere che, dopo aver effettuato l’esame obiettivo della FAV, deve procedere al posizionamento degli aghi ed eseguire la puntura ricorrendo ad una delle tre metodiche riconosciute in letteratura.
Da uno studio condotto analizzando in letteratura 24 riviste indicizzate, 1 trattato, 16 riviste non indicizzate e 7 siti internet, la tecnica a sito costante, introdotta agli inizi degli anni ‘70 da Zbylut J. Twardowski e rinominata poi “Buttonhole Puncture” rappresenta un’importante procedura di particolare interesse ed ancora poco conosciuta ed utilizzata. Essa ha la peculiarità di utilizzare punture ripetute nello stesso sito, riducendo il rischio di dilatazioni aneurismatiche e/o di stenosi. E’ importante che, durante il periodo di preparazione del sito, la fistola venga punta dallo stesso operatore esperto (“single sticker”) con aghi taglienti per almeno 8-12 sedute di dialisi.
Per agevolare e accelerare la creazione del percorso sottocutaneo, è stato creato un piolo in policarbonato (Biohole) lungo 5 mm da applicare nello stesso sito di puntura, dopo l’emostasi . Tale dispositivo viene mantenuto fino all’inserimento di un nuovo ago nella successiva seduta emodialitica. Questa manovra viene ripetuta per un periodo di 2 settimane fino a quando non si è definito il percorso dell’ago nel sottocute. L’infermiere, nell’inserzione degli aghi, deve usare sempre la stessa direzione, angolazione e profondità di penetrazione . Successivamente, si passa all’utilizzo di aghi smussi e, solo dopo aver creato dei buoni siti, si può estendere a tutto il personale la puntura della fistola . L’ago non tagliente va inserito nel tunnel cicatriziale con una leggera pressione e se necessario con una concomitante oscillazione rotatoria dell’ago stesso. In questo modo l’ago penetra nel sottocute spostando le fibre di tessuto cicatriziale senza tagliare le fibre sottocutanee.
- Toma S, Shinzato T, Fukui H, et al. A timesaving method to create a fixed puncture route for the buttonhole technique. Nephrol Dial Transplant 2003;18(10):2118-21.
- Twardowski ZJ, Kubara H. Different sites versus constant site of needle insertion into arteriovenous fistulas for treatment by repeated dialysis. Dialysis & Transplant 1979;8:978-80. 8.
- Van Loon MM, Goovaerts T, Kessels AG, van der Sande FM, Tordoir JH. Buttonhole needling of haemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder technique. Nephrol Dial Transplant 2010;25:225-30
Prima di procedere con la puntura è consigliata un’attenta valutazione del sito e un’accurata disinfezione della cute. L’utilizzo della tecnica Buttonhole è indicata per:
– qualsiasi paziente con FAV nativa;
– in situazioni in cui l’area per il sito di puntura è limitata;
– per qualsiasi paziente con sito particolarmente doloroso;
– per qualsiasi paziente in dialisi domiciliare;
– per qualsiasi paziente con FAV difficile o poco sviluppata.
La tecnica invece è controindicata per pazienti con storia di infezioni ricorrenti, in terapia con immunosoppressori, con scarsa igiene personale, scarsa compliance, fragilità vascolare o pazienti obesi. Per usufruire e godere realmente dei vantaggi di questa tecnica è necessario ridurre le complicanze al minimo, mediante l’addestramento mirato del personale attraverso l’utilizzo di tecnologie digitali per immagini e seguendo un adeguato programma di istruzione, aggiornamento e monitoraggio e l’utilizzo di protocolli specifici. I benefici riscontrati dalle evidenze scientifiche riguardano la diminuzione del dolore, riduzione della formazione di ematomi e del tempo di emostasi, ma anche il minor rischio di complicanze rispetto alle altre tecniche, di stenosi e infiltrazione, come anche il minor numero di interventi relativi a trombosi, stenosi e aneurismi. Per quanto riguarda gli svantaggi la complicanza più temuta e più evidente correlata all’utilizzo di questa tecnica è l’infezione che può essere però contenuta attenendosi al rispetto rigoroso di protocolli mirati alla prevenzione della sepsi.
L’assistito da soggetto passivo diventa parte integrante nella procedura e il rapporto di fiducia tra infermiere e assistito stesso permetterà a quest’ultimo di sentirsi libero nel comunicargli le proprie sensazioni ed eventuali problematiche in modo tempestivo.
In conclusione la tecnica Buttonhole risulta essere una metodica valida sia per l’assistito che per gli operatori che lavorano all’interno di un’unità emodialitica, inoltre è una tecnica del tutto diversa, al punto da richiedere non solo una riorganizzazione dell’assistenza e dei ruoli, ma soprattutto, un vero e proprio cambiamento culturale.
